Заявка на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 апреля 2013 г. N 197н
Форма
Заявка на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека
УТВЕРЖДАЮ Руководитель ФМБА России, Роспотребнадзора, ФСИН России, РАМН, федерального государственного учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву России ____________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.) ______________ (дата) М.П. --------------------------------------------------------------------------- ¦Представляют: Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральная ¦ ¦служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия ¦ ¦человека, Федеральная служба исполнения наказаний, Российская академия ¦ ¦медицинских наук, а также федеральные государственные учреждения, ¦ ¦оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству ¦ ¦здравоохранения Российской Федерации ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование органа или учреждения, представившего заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Адрес, телефон, факс, e-mail органа или учреждения, представившего ¦ ¦заявку: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Учреждение-получатель (наименование федерального государственного ¦ ¦учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздраву ¦ ¦России, ФМБА России, Роспотребнадзору, ФСИН России, РАМН): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ИНН/КПП учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ОКАТО учреждения-получателя: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ N ¦ Наименование ¦Пере- ¦Заказываемое¦Наименование ¦При- ¦ ¦п/п ¦ диагностических средств ¦ходя- ¦ количество ¦оборудования, ¦ме- ¦ ¦ ¦ ¦щий ¦определений ¦соответствую- ¦ча- ¦ ¦ ¦ ¦оста- ¦на текущие ¦щее регистра- ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ток ¦ 12 месяцев ¦ционному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на на- ¦ ¦удостоверению,¦ ¦ ¦ ¦ ¦чало ¦ ¦паспорту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦(находящегося ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на балансе) ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦1 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Тест-системы (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов, реагенты) для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместного выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ 1,2 и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигена p24 ВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦1.1 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Тест-системы (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов, реагенты) для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместного выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ 1,2 и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигена p24 ВИЧ-1 для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуноферментных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализаторов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦1.2 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Тест-системы (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов, реагенты) для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместного выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ 1,2 и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигена p24 ВИЧ-1 для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунохемилюминесцентного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализатора Abbott¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ARCHITECT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦2 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Тест-системы (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов) для выявления и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждения антигена p24¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦3 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Иммунный блот (тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы, наборы реагентов)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для определения спектра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(рекомбинантный)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦4 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Иммунный блот (тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы, наборы реагентов)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для определения спектра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ-1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лизатный)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦5 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Иммунный блот (тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы, наборы реагентов)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для определения спектра¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к ВИЧ-2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лизатный)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦6 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Наборы реагентов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(экспересс-тесты, тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наборы) для выявления¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антител к вирусу¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 2 типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦7 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы для определения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунного статуса (CD4+)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦7.1 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы (реагенты in¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦vitro) для определения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунного статуса на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проточном цитофлюориметре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦FACSCalibur для проведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторинга ВИЧ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных пациентов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦7.2 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы (реагенты in¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦vitro) для определения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунного статуса на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проточном цитофлюориметре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦FACS Canto II для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведения мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфицированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациентов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦7.3 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы (реагенты) для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения иммунного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса на проточном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цитофлуориметре EPICS XL¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для проведения мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфицированных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациентов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦7.4 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы (реагенты) для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения иммунного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦статуса на проточном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цитофлуориметре Cytomics¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦FC 500 для проведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторинга ВИЧ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных пациентов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦8 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Реактивы (наборы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагентов) для определения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦резистентности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(устойчивости) к¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антиретровирусным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратам методом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦секвенирования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦валидированные для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализаторов ABI PRIZM¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦310, 3100-Avant, 3100,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3130XL) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦9 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для выявления лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выявления ДНК вируса¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методом ПЦР для открытого¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦10 ¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки ВИЧ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦10.1¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагенты для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки РНК ВИЧ-1 методом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПЦР "в реальном времени"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для анализатора Abbott¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦m2000rt) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦10.2¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реагенты для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки РНК ВИЧ-1 методом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ПЦР "в реальном времени"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для анализатора Abbott¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦m2000rt с автоматической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пробоподготовкой Abbott¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦m2000sp) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦10.3¦ВИЧ-диагностикум: тест-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦системы для мониторинга¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности лечения лиц,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфицированных вирусом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммунодефицита человека¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(наборы реагентов для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения вирусной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нагрузки методом ПЦР "в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реальном времени" для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализатора Roche COBAS¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦TaqMan с автоматической¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовкой проб на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приборе Roche COBAS¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦AmpliPrep) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+--------------------------+-------+------------+--------------+-----+ ¦Примечание. Заявка должна быть составлена в соответствии с Перечнем¦ ¦закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета¦ ¦диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц,¦ ¦инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, а¦ ¦также антивирусных препаратов для профилактики и лечения указанных лиц,¦ ¦утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 27¦ ¦декабря 2012 г. N 1438, и должна представляться через информационную¦ ¦систему Минздрава России по электронному адресу:¦ ¦http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента¦ ¦охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека¦ ¦Минздрава России (телефоны консультативной поддержки: 8 (495) 627 24¦ ¦00 * 2421, 2420). Телефон технической поддержки: 8 (800) 20013 17. ¦ --------------------------------------------------------------------------- Исполнитель _____________ ____________________________ ____________________ (подпись) (ФИО) (дата) Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 197н
Похожие документы
- Акт сдачи-приемки (приложение к договору на выполнение проектно-изыскательских работ по землеустройству, земельному кадастру и мониторингу земель)
- Акт проверки сплошной санитарной рубки в лесничестве при организации и ведении лесопатологического мониторинга
- Акт проверки лесопатологического обследования в лесничестве при организации и ведению лесопатологического мониторинга
- Акт проверки выборочной санитарной рубки в лесничестве при организации и ведении лесопатологического мониторинга
- Акт приемки в опытную эксплуатацию автоматизированной информационной системы "Мониторинг рынка недвижимости"
